念珠菌病

一、發病特點：念珠菌病是由念珠菌屬，尤其是白色念珠菌引起的一種真菌病。該病原菌既可(kě)侵犯皮膚和黏膜，又(yòu)能(néng)累及内髒。通常按照受累部位分(fēn)類，最常見的兩種綜合征為(wèi)黏膜皮膚念珠菌病（例如口咽念珠菌病或鵝口瘡，食管炎和陰道炎）和侵襲性或深部器官念珠菌病（例如念珠菌血症，慢性播散性或肝脾念珠菌病，心内膜炎等）。在大多(duō)數患者中(zhōng)，念珠菌病為(wèi)機會感染性疾病。

二、臨床表現：念珠菌感染無性别差别，可(kě)累及任何年齡組，包括未出生的胎兒，感染可(kě)侵犯人體(tǐ)幾乎所有(yǒu)的組織和器官。累及多(duō)個系統或髒器成播散性念珠菌病，包括念珠菌血流感染。

（一）黏膜念珠菌病：

1、口咽部念珠菌病：以白念珠菌口咽炎最為(wèi)常見，也稱急性假膜性念珠菌病、鵝口瘡。白念珠菌口炎常見于舌、軟腭、頰黏膜、齒龈、咽部等處。患者自覺疼痛、吞咽困難、食欲不振。兒童和老人最為(wèi)多(duō)見；新(xīn)生兒出生一周後出現；成人白念珠菌口炎少見。對長(cháng)期使用(yòng)廣譜抗菌藥、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放療、化療以及有(yǒu)白血病、惡性腫瘤等誘發因素的患者，若出現念珠菌口炎，應高度警惕是否已伴有(yǒu)呼吸道、消化道甚至播散性念珠菌感染。應及時作(zuò)進一步的真菌檢查。

2、食管念珠菌病：念珠菌食管炎主要見于惡性腫瘤和艾滋病患者，表現為(wèi)食管痙攣、咽下困難、胸骨後灼痛感，偶可(kě)引起上消化道大出血。食管鏡可(kě)見黏膜上有(yǒu)色斑塊及廣泛的炎症。

3、陰道念珠菌病：為(wèi)僅次于細菌性陰道炎的第二位陰道感染，表現為(wèi)陰道壁充血水腫，陰道黏膜覆蓋灰白色假膜，形同白色念珠菌口炎，陰道分(fēn)泌物(wù)增多(duō)，白而黏稠，也可(kě)稀薄，典型病例伴有(yǒu)豆渣樣白色小(xiǎo)塊。外陰累及可(kě)見紅斑、糜爛、潰瘍和皲裂，可(kě)擴展至肛周甚至整個會陰部。外陰部紅腫、燒灼感和劇烈瘙癢是本病的突出症狀，日久可(kě)因搔抓刺激而産(chǎn)生濕疹樣變。陰道念珠菌病更多(duō)見于妊娠期婦女，也常見于糖尿病患者，其他(tā)還可(kě)見因穿着不透氣的緊身褲和使用(yòng)廣譜抗菌藥物(wù)等。通過性交可(kě)傳染給男性，引起念珠菌龜頭炎或包皮龜頭炎，包皮過長(cháng)者易感染。

（二）皮膚念珠菌病：

1、念珠菌間擦症：常累及光滑部皮膚相互直接摩擦的部位。如腋窩、乳房下、腹股溝、肛周、臀溝、會陰等處。常多(duō)汗，局部潮濕，通氣不良。較多(duō)見于肥胖的中(zhōng)年婦女和兒童，初起為(wèi)間擦部位紅斑、丘疹或小(xiǎo)水疱，随之擴大融合較清楚的紅斑。水疱破後脫屑或形成糜爛面，有(yǒu)少量滲液，偶有(yǒu)皲裂和疼痛。呈衛星狀分(fēn)布，常有(yǒu)自覺瘙癢。

2、慢性皮膚黏膜念珠菌病：較為(wèi)罕見。主要見于先天性T淋巴細胞功能(néng)異常患者。多(duō)在3歲内發病，先出現口腔念珠菌病，特别是白色念珠菌口炎，後累及全身皮膚，表現為(wèi)紅斑鱗屑性皮疹，頭發稀疏脫落，外觀呈早老樣，贅疣增殖性皮損，有(yǒu)時呈蛎殼或皮質(zhì)狀。

（三）播散性念珠菌病：為(wèi)危及生命的嚴重真菌感染。由于多(duō)個髒器受累，臨床表現多(duō)種多(duō)樣。

1、念珠菌血症：單次或多(duō)次血培養念珠菌陽性，但無器官受累的證據。多(duō)見于粒細胞缺乏者或其他(tā)高危患者，最常見的臨床表現為(wèi)發熱，常可(kě)超過38℃。偶有(yǒu)寒戰和血壓降低。

2、急性播散性念珠菌病：表現為(wèi)持續發熱，廣譜抗菌藥治療無效。依累及部位不同可(kě)表現為(wèi)腦膜炎、腦膿腫、腦炎、心肌炎、心内膜炎、骨髓炎、關節炎、肌炎（肌壓痛）等。30%非粒細胞缺乏者出現眼内炎，表現為(wèi)視力模糊、眼疼痛。眼科(kē)檢查可(kě)見視網膜炎、脈絡膜炎、玻璃體(tǐ)膿腫甚至前房膿腫等，單側或雙側，可(kě)導緻失明。累及皮膚，有(yǒu)邊緣清楚的痛性紅色丘疹，伴壞死性焦痂，還可(kě)有(yǒu)深部膿腫、壞疽性深膿疱樣損害、蜂窩織炎、結節等，血小(xiǎo)闆減少者可(kě)有(yǒu)紫癜。

3、慢性播散性念珠菌病：又(yòu)稱肝脾念珠菌病，當白血病患者經治療緩解，白細胞數恢複正常而體(tǐ)重持續下降時，則應高度懷疑本病。常同時累及其他(tā)器官，患者肝脾腫大，自覺腹痛，血堿性磷酸酶可(kě)明顯升高，其餘肝功能(néng)試驗正常或輕度異常。

（四）深部器官念珠菌病：

1、泌尿道念珠菌病：①腎念珠菌病  大部分(fēn)播散性念珠菌病累及腎髒，少數為(wèi)泌尿道上行感染所緻。主要症狀為(wèi)發熱、寒戰、腰痛和腹痛。常導緻腎膿腫形成或因菌塊阻塞導緻腎盂積水或無尿。嬰兒常少尿或無尿。②念珠菌膀胱炎  症狀與細菌性膀胱炎相似，可(kě)出現尿頻、尿痛、尿急和排尿困難及血尿等。尿液檢查呈陽性。

2、下呼吸道念珠菌病：多(duō)為(wèi)支氣管和肺部念珠菌的内源性感染。

3、念珠菌性骨髓炎和關節炎：表現為(wèi)局部疼痛，可(kě)形成瘘管，有(yǒu)溶骨現象，但常無發熱，好發于腰椎和肋骨。念珠菌關節炎可(kě)見于行關節治療術後，如抽吸關節液、關節内注射或人工(gōng)關節植入手術等。多(duō)為(wèi)播散性念珠菌病的血行播散。

4、腹膜及膽念珠菌感染：念珠菌腹膜炎一般見于血液透析、胃腸道手術和腹腔髒器穿孔患者，先前曾用(yòng)抗生素為(wèi)危險因素。感染一般局限于腹腔。慢性腹膜透析患者播散性極少。嬰幼兒播散相對多(duō)見。念珠菌感染也可(kě)累及膽囊和膽管。

5、念珠菌心内膜炎：多(duō)見于心髒瓣膜病、靜脈注射毒品、接受心髒手術或心導管檢查的患者。起病突然或隐匿，有(yǒu)發熱、食欲減退、乏力和體(tǐ)重下降、貧血等。

6、念珠菌腦膜炎：對于已有(yǒu)念珠菌感染的低體(tǐ)重新(xīn)生兒，衰弱者或神經外科(kē)手術者，但更多(duō)見于播散性念珠菌病患者。

7、念珠菌眼内炎：通過血行播散或手術時直接接種感染，表現為(wèi)視物(wù)模糊、漂浮盲點和眼痛。

三、診斷要點：皮膚黏膜念珠菌病的診斷有(yǒu)賴于多(duō)種類型特有(yǒu)的臨床表現，并結合真菌檢查作(zuò)出判斷。内髒念珠菌病除根據臨床表現外，需多(duō)次、多(duō)途徑培養為(wèi)同一菌種方可(kě)确診。鑒于念珠菌是人體(tǐ)正常菌群之一，痰、糞便和陰道分(fēn)泌物(wù)單純培養陽性，隻能(néng)說明有(yǒu)念珠菌存在，不能(néng)确診為(wèi)念珠菌病，直接鏡檢應看到假菌絲和芽胞，菌絲存在說明處于緻病狀态。總之要根據患者有(yǒu)否宿主高危因素、臨床表現和真菌學(xué)依據，診斷患者是否有(yǒu)深部真菌感染。實驗室檢查包括直接鏡檢法和培養法，病理(lǐ)學(xué)方法，血清學(xué)方法和分(fēn)子生物(wù)學(xué)方法等。

四、治療方案：常用(yòng)的藥物(wù)為(wèi)制黴菌素、氟康唑、伊曲康唑等。

1、體(tǐ)表感染：如口腔、外陰、陰道白色念珠菌感染等的治療：輕者以局部治療為(wèi)主，重者考慮全身治療。口腔感染治療通常使用(yòng)2%～4%碳酸（小(xiǎo)蘇打）溶液漱口、龍膽紫塗擦或洗必泰塗抹。在沖洗及含漱的基礎上給予抗真菌外用(yòng)藥，如用(yòng)制黴菌素乳劑塗敷、咪康唑散劑塗搽、咪康唑霜劑塗敷，療程一般為(wèi)7～10日。

2、黴菌性外陰陰道炎：一般使用(yòng)堿性藥物(wù)沖洗陰道，如用(yòng)2%～4%蘇打液改變黴菌的生活環境，再選用(yòng)抗真菌外用(yòng)藥，可(kě)用(yòng)制黴菌素陰道栓放置、制黴菌素冷霜局部塗擦、1%～5%克黴唑軟膏或霜劑塗敷。感染較重或局部治療效果差時，加用(yòng)口服抗真菌藥治療。可(kě)供選用(yòng)的口服抗真菌藥。

3、各種内髒念珠菌病及嚴重的皮膚黏膜念珠菌感染：

（1）制黴菌素：該藥在腸内極少吸收，主要用(yòng)于消化道念珠菌病。

（2）酮康唑：程視感染類型和患者的反應而定。肝功能(néng)異常者慎用(yòng)。

（3）伊曲康唑  

（4）兩性黴素B：靜脈點滴，或合并口服5-氟尿嘧啶可(kě)有(yǒu)一定協同作(zuò)用(yòng)，以