念珠菌病
念珠菌病
一、发病特点：念珠菌病是由念珠菌属，尤其是白色念珠菌引起的一种真菌病。该病原菌既可(kě)侵犯皮肤和黏膜，又(yòu)能(néng)累及内脏。通常按照受累部位分(fēn)类，最常见的两种综合征為(wèi)黏膜皮肤念珠菌病（例如口咽念珠菌病或鹅口疮，食管炎和阴道炎）和侵袭性或深部器官念珠菌病（例如念珠菌血症，慢性播散性或肝脾念珠菌病，心内膜炎等）。在大多(duō)数患者中，念珠菌病為(wèi)机会感染性疾病。
二、临床表现：念珠菌感染无性别差别，可(kě)累及任何年龄组，包括未出生的胎儿，感染可(kě)侵犯人體(tǐ)几乎所有(yǒu)的组织和器官。累及多(duō)个系统或脏器成播散性念珠菌病，包括念珠菌血流感染。
（一）黏膜念珠菌病：
1、口咽部念珠菌病：以白念珠菌口咽炎最為(wèi)常见，也称急性假膜性念珠菌病、鹅口疮。白念珠菌口炎常见于舌、软腭、颊黏膜、齿龈、咽部等处。患者自觉疼痛、吞咽困难、食欲不振。儿童和老人最為(wèi)多(duō)见；新(xīn)生儿出生一周后出现；成人白念珠菌口炎少见。对長(cháng)期使用(yòng)广谱抗菌药、皮质激素、免疫抑制剂、放疗、化疗以及有(yǒu)白血病、恶性肿瘤等诱发因素的患者，若出现念珠菌口炎，应高度警惕是否已伴有(yǒu)呼吸道、消化道甚至播散性念珠菌感染。应及时作进一步的真菌检查。
2、食管念珠菌病：念珠菌食管炎主要见于恶性肿瘤和艾滋病患者，表现為(wèi)食管痉挛、咽下困难、胸骨后灼痛感，偶可(kě)引起上消化道大出血。食管镜可(kě)见黏膜上有(yǒu)色斑块及广泛的炎症。
3、阴道念珠菌病：為(wèi)仅次于细菌性阴道炎的第二位阴道感染，表现為(wèi)阴道壁充血水肿，阴道黏膜覆盖灰白色假膜，形同白色念珠菌口炎，阴道分(fēn)泌物(wù)增多(duō)，白而黏稠，也可(kě)稀薄，典型病例伴有(yǒu)豆渣样白色小(xiǎo)块。外阴累及可(kě)见红斑、糜烂、溃疡和皲裂，可(kě)扩展至肛周甚至整个会阴部。外阴部红肿、烧灼感和剧烈瘙痒是本病的突出症状，日久可(kě)因搔抓刺激而产生湿疹样变。阴道念珠菌病更多(duō)见于妊娠期妇女，也常见于糖尿病患者，其他(tā)还可(kě)见因穿着不透气的紧身裤和使用(yòng)广谱抗菌药物(wù)等。通过性交可(kě)传染给男性，引起念珠菌龟头炎或包皮龟头炎，包皮过長(cháng)者易感染。
（二）皮肤念珠菌病：
1、念珠菌间擦症：常累及光滑部皮肤相互直接摩擦的部位。如腋窝、乳房下、腹股沟、肛周、臀沟、会阴等处。常多(duō)汗，局部潮湿，通气不良。较多(duō)见于肥胖的中年妇女和儿童，初起為(wèi)间擦部位红斑、丘疹或小(xiǎo)水疱，随之扩大融合较清楚的红斑。水疱破后脱屑或形成糜烂面，有(yǒu)少量渗液，偶有(yǒu)皲裂和疼痛。呈卫星状分(fēn)布，常有(yǒu)自觉瘙痒。
2、慢性皮肤黏膜念珠菌病：较為(wèi)罕见。主要见于先天性T淋巴细胞功能(néng)异常患者。多(duō)在3岁内发病，先出现口腔念珠菌病，特别是白色念珠菌口炎，后累及全身皮肤，表现為(wèi)红斑鳞屑性皮疹，头发稀疏脱落，外观呈早老样，赘疣增殖性皮损，有(yǒu)时呈蛎壳或皮质状。
（三）播散性念珠菌病：為(wèi)危及生命的严重真菌感染。由于多(duō)个脏器受累，临床表现多(duō)种多(duō)样。
1、念珠菌血症：单次或多(duō)次血培养念珠菌阳性，但无器官受累的证据。多(duō)见于粒细胞缺乏者或其他(tā)高危患者，最常见的临床表现為(wèi)发热，常可(kě)超过38℃。偶有(yǒu)寒战和血压降低。
2、急性播散性念珠菌病：表现為(wèi)持续发热，广谱抗菌药治疗无效。依累及部位不同可(kě)表现為(wèi)脑膜炎、脑脓肿、脑炎、心肌炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肌炎（肌压痛）等。30%非粒细胞缺乏者出现眼内炎，表现為(wèi)视力模糊、眼疼痛。眼科(kē)检查可(kě)见视网膜炎、脉络膜炎、玻璃體(tǐ)脓肿甚至前房脓肿等，单侧或双侧，可(kě)导致失明。累及皮肤，有(yǒu)边缘清楚的痛性红色丘疹，伴坏死性焦痂，还可(kě)有(yǒu)深部脓肿、坏疽性深脓疱样损害、蜂窝织炎、结节等，血小(xiǎo)板减少者可(kě)有(yǒu)紫癜。
3、慢性播散性念珠菌病：又(yòu)称肝脾念珠菌病，当白血病患者经治疗缓解，白细胞数恢复正常而體(tǐ)重持续下降时，则应高度怀疑本病。常同时累及其他(tā)器官，患者肝脾肿大，自觉腹痛，血碱性磷酸酶可(kě)明显升高，其余肝功能(néng)试验正常或轻度异常。
（四）深部器官念珠菌病：
1、泌尿道念珠菌病：①肾念珠菌病 大部分(fēn)播散性念珠菌病累及肾脏，少数為(wèi)泌尿道上行感染所致。主要症状為(wèi)发热、寒战、腰痛和腹痛。常导致肾脓肿形成或因菌块阻塞导致肾盂积水或无尿。婴儿常少尿或无尿。②念珠菌膀胱炎 症状与细菌性膀胱炎相似，可(kě)出现尿频、尿痛、尿急和排尿困难及血尿等。尿液检查呈阳性。
2、下呼吸道念珠菌病：多(duō)為(wèi)支气管和肺部念珠菌的内源性感染。
3、念珠菌性骨髓炎和关节炎：表现為(wèi)局部疼痛，可(kě)形成瘘管，有(yǒu)溶骨现象，但常无发热，好发于腰椎和肋骨。念珠菌关节炎可(kě)见于行关节治疗术后，如抽吸关节液、关节内注射或人工关节植入手术等。多(duō)為(wèi)播散性念珠菌病的血行播散。
4、腹膜及胆念珠菌感染：念珠菌腹膜炎一般见于血液透析、胃肠道手术和腹腔脏器穿孔患者，先前曾用(yòng)抗生素為(wèi)危险因素。感染一般局限于腹腔。慢性腹膜透析患者播散性极少。婴幼儿播散相对多(duō)见。念珠菌感染也可(kě)累及胆囊和胆管。
5、念珠菌心内膜炎：多(duō)见于心脏瓣膜病、静脉注射毒品、接受心脏手术或心导管检查的患者。起病突然或隐匿，有(yǒu)发热、食欲减退、乏力和體(tǐ)重下降、贫血等。
6、念珠菌脑膜炎：对于已有(yǒu)念珠菌感染的低體(tǐ)重新(xīn)生儿，衰弱者或神经外科(kē)手术者，但更多(duō)见于播散性念珠菌病患者。
7、念珠菌眼内炎：通过血行播散或手术时直接接种感染，表现為(wèi)视物(wù)模糊、漂浮盲点和眼痛。
三、诊断要点：皮肤黏膜念珠菌病的诊断有(yǒu)赖于多(duō)种类型特有(yǒu)的临床表现，并结合真菌检查作出判断。内脏念珠菌病除根据临床表现外，需多(duō)次、多(duō)途径培养為(wèi)同一菌种方可(kě)确诊。鉴于念珠菌是人體(tǐ)正常菌群之一，痰、粪便和阴道分(fēn)泌物(wù)单纯培养阳性，只能(néng)说明有(yǒu)念珠菌存在，不能(néng)确诊為(wèi)念珠菌病，直接镜检应看到假菌丝和芽胞，菌丝存在说明处于致病状态。总之要根据患者有(yǒu)否宿主高危因素、临床表现和真菌學(xué)依据，诊断患者是否有(yǒu)深部真菌感染。实验室检查包括直接镜检法和培养法，病理(lǐ)學(xué)方法，血清學(xué)方法和分(fēn)子生物(wù)學(xué)方法等。
四、治疗方案：常用(yòng)的药物(wù)為(wèi)制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑等。
1、體(tǐ)表感染：如口腔、外阴、阴道白色念珠菌感染等的治疗：轻者以局部治疗為(wèi)主，重者考虑全身治疗。口腔感染治疗通常使用(yòng)2%～4%碳酸（小(xiǎo)苏打）溶液漱口、龙胆紫涂擦或洗必泰涂抹。在冲洗及含漱的基础上给予抗真菌外用(yòng)药，如用(yòng)制霉菌素乳剂涂敷、咪康唑散剂涂搽、咪康唑霜剂涂敷，疗程一般為(wèi)7～10日。
2、霉菌性外阴阴道炎：一般使用(yòng)碱性药物(wù)冲洗阴道，如用(yòng)2%～4%苏打液改变霉菌的生活环境，再选用(yòng)抗真菌外用(yòng)药，可(kě)用(yòng)制霉菌素阴道栓放置、制霉菌素冷霜局部涂擦、1%～5%克霉唑软膏或霜剂涂敷。感染较重或局部治疗效果差时，加用(yòng)口服抗真菌药治疗。可(kě)供选用(yòng)的口服抗真菌药。
3、各种内脏念珠菌病及严重的皮肤黏膜念珠菌感染：
（1）制霉菌素：该药在肠内极少吸收，主要用(yòng)于消化道念珠菌病。
（2）酮康唑：程视感染类型和患者的反应而定。肝功能(néng)异常者慎用(yòng)。
（3）伊曲康唑
（4）两性霉素B：静脉点滴，或合并口服5-氟尿嘧啶可(kě)有(yǒu)一定协同作用(yòng)，以